教师资格        
 
 






 
 
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365体育申请教师资格人员体格检查表

365体育申请教师资格人员体格检查表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一寸照片

 

      

既往病史

肝炎

 

主检医师意见:

 

 

签名:

结核

 

皮肤病

 

性传播性疾病

 

精神病

 

本人签名:

其他

 

眼科

裸眼视力

右:

矫正视力

右:矫正度数

检查者

医师意见:

 

 

 

 

签名:

左:

左:矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查:              

色觉检查图名称:              

单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)

红(   ) 黄(   ) 绿(   ) 蓝(   ) 紫(   

检查者

眼病

 

内科

血压

/         kpa

检查者

医师意见:

 

 

签名:

发育情况

 

心脏及血管

 

呼吸系统

 

神经系统

 

腹部器官

                                   

其它

 

外科

身高

厘米

体重

千克

颈部

 

医师意见:

 

 

签名:

皮肤

 

面部

 

关节

 

脊柱

 

四肢

 

检查者

其它

 

耳鼻喉

听力

左耳      

右耳      

检查者

 

医师意见:

 

签名:

嗅觉

 

检查者

 

耳鼻咽喉

 

口腔科

唇腭

 

是否口吃

 

医师意见:

 

签名:

牙齿

(齿缺失——————+——————

其它

 

胸透

胸部透视

医师意见:

签名:

若胸透异常,则进行胸片检查

检查结果:

医师意见:

签名:

肝功

肝脏功能

医师意见:

签名:

若转氨酶异常,需进一步明确诊断

检查结果:

医师意见:

签名:

生殖科(仅限申请幼儿园教师资格认定人员)

淋球菌

 

主检医师意见:

 

 

签名:

梅毒螺旋体

 

妇科

滴虫

 

外阴阴道假丝酵母菌

 

体检

结论

主检医师签名:

        日(医院盖章)

 

说明1.“既往病史一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。

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